姓 名

身份证号

性 别

民 族

申请原因：

考生签名：             联系电话：

                                                年   月   日

身份证复印件

（照片面）

粘贴处

身份证复印件

（国徽面）

粘贴处

县（市、区）招考机构意见：

               经办人：

                    (单位署章)

                   年   月   日

市（州）招考机构、院校意见：

              经办人：

                    (单位署章)

                   年   月   日